Để tạo một khí cụ activator thích hợp, cần phải xác định và thiết lập khớp cắn đúng. Bác sĩ điều trị phải nghiên cứu chi tiết mẫu hàm thạch cao, phim đo sọ và phim toàn cảnh, đồng thời nghiên cứu chức năng của bệnh nhân.

1. CHẨN ĐOÁN

a) Chuẩn bị bệnh nhân

Sự hợp tác của bệnh nhân rất cần thiết trong điều trị. Do đó, bác sĩ không những cần đánh giá tâm lý bệnh nhân mà còn phải xác định động cơ điều trị của bệnh nhân. Bác sĩ tạo một sự “điều chỉnh tức thời” bằng cách hướng dẫn bệnh nhân đưa hàm dưới về phía trước đến một tương quan xương hàm theo chiều trước – sau bình thường hơn. Những hình ảnh bệnh nhân nhìn thấy trong gương soi hoặc từ máy quay phim giúp bệnh nhân thấy ngay được mục tiêu điều trị của khí cụ chức năng. Thực hiện thử nghiệm lâm sàng này ngay khi bắt đầu điều trị cũng giúp cho bác sĩ điều trị thấy được đây có phải là mục tiêu điều trị hay không.

b) Phân tích mẫu hàm nghiên cứu

Cần chú ý những điểm sau:

– Tương quan răng 6 hàm trên và răng 6 hàm dưới ở cắn khớp bình thường.

– Đường giữa có lệch không? Nếu hai đường giữa hàm trên và hàm dưới không trùng nhau , cần quan sát đường đóng hàm từ tư thế nghỉ sinh lý để xem bệnh nhân có vấn đề về chức năng hay không. Khí cụ chức năng không thể điều chỉnh lệch đường giữa do răng di chuyển.

– Đường cong Spee: Nếu đường cong Spee sâu và các răng cối nhỏ đã mọc lên thì khí cụ chức năng không thể điều chỉnh được nhiều.

– Sự cân xứng của hai cung răng: Đánh giá sự bất đối xứng trên cung răng, nếu có. Khí cụ chức năng có thể điều chỉnh một số bất đối xứng như khe hở ở một đoạn cung răng.

– Răng chen chúc : Đo độ chen chúc kết hợp với phim đo sọ để xác định khả năng di chuyển của các răng cửa hàm dưới .

c) Phân tích chức năng

Nhằm thu thập những thông tin sau:

– Xác định chính xác tư thế nghỉ của hàm dưới với vị trí đầu tự nhiên (vì độ mở tin theo chiều đứng của khớp cắn thiết lập phụ thuộc vào tư thế nghỉ).

– Ghi nhận những điểm tiếp xúc sớm, điểm cản và sự di chuyển hàm dưới do những điểm này. Một số điểm có thể được loại bỏ bằng khí cụ activator nhưng một số điểm cần dùng phương pháp điều trị khác.

– Tiếng kêu ở khớp thái dương – hàm.

– Đường đóng hàm từ vị trí nghỉ đến lồng múi tối đa (khớp cắn thói quen). Ghi nhận những di lệch theo chiều trước – sau hoặc chiều ngang.

– Khoảng tự do: nên kiểm tra nhiều lần và lấy giá trị trung bình.

– Kiểm tra đường thở: Bệnh nhân có bệnh ở đường hô hấp không thể mang được những khí cụ chức năng cồng kềnh. Những bệnh nhân này nên dùng activator mở, khí cụ twin block hay cần loại bỏ những bất thường ở đường hô hấp (V. A., a – mi – đan phì đại) trước khi dùng khí cụ chức năng.

d) Phân tích phim đo sọ

Giúp bác sĩ biết được kiểu hình thái sọ mặt được điều trị. Những thông tin quan trọng cần cho việc phác họa khí cụ là:

– Hướng phát triển của xương hàm dưới: trung bình, theo chiều ngang hay theo chiều đứng.

– Vị trí, kích thước của nền xương hàm so với nền sọ, tương quan nền xương ổ răng theo chiều trước – sau.

– Những bất thường về hình thái, đặc biệt là của xương hàm dưới. Trong giai đoạn răng hỗn hợp, hình dạng xương hàm và tương quan chức năng giúp dự đoán kiểu tăng trưởng của xương hàm trong nhiều năm sau đó.

– Độ nghiêng ngoài – trong của trục răng cửa và vị trí của răng cửa hàm trên và răng cửa hàm dưới (giúp xác định vị trí hàm dưới cần đưa về trước và phác họa khí cụ ở vùng răng cửa).

2. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Đây là bước tiếp theo sau khi thu thập và phân tích các thông tin chẩn đoán.

a) Vị trí đưa hàm dưới về trước

Thông thường, trong điều trị bằng khí cụ chức năng các trường hợp hạng II, hàm dưới được đưa về trước đến vị trí răng cửa đối đầu. Tuy nhiên, hàm dưới không nên đưa về trước quá 7-8 mm, hoặc quá 3/4 kích thước gần – xa của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất trong đa số các trường hợp.

Cần chú ý một số trường hợp sau:

– Độ cắn chìa quá lớn: Một số trường hợp trầm trọng, độ cắn chìa có thể đến 18mm. Có thể điều trị thành 2-3 giai đoạn với một khí cụ chức năng cho mỗi giai đoạn.

– Răng cửa hàm trên nghiêng nhiều về phía môi: nên dựng đứng răng cửa hàm trên bằng một khí cụ khác trước khi dùng khí cụ chức năng.

– Một răng cửa hàm trên – thường là răng cửa bên – lệch nhiều về phía lưỡi: hàm dưới đưa về trước sẽ ngăn cản răng cửa này di chuyển về phía môi. Do đó, nên dùng một khí cụ khác để di chuyển răng cửa bên bị lệch phía lưỡi để sắp xếp các răng trước ngay ngắn trước khi dùng khí cụ chức năng.

b) Độ mở khớp cắn

Sự thay đổi vị trí hàm dưới theo chiều đứng cũng quan trọng như chiều trước – sau và có liên quan với nhau. Việc duy trì tương quan chiều đứng – chiều ngang thích hợp và việc duy trì chiều cao khớp cắn tuân theo những nguyên tắc sau:

– Hàm dưới được thay đổi vị trí ít nhất theo một trong hai chiều: chiều trước – sau hoặc chiều đứng. Việc thay đổi vị trí này cần thiết để kích hoạt các cơ tương ứng và làm tăng sức căng mô mềm.

– Nếu hàm dưới được đưa về trước nhiều (7-8 mm) thì độ mở hàm ít để các cơ không bị kéo dãn quá mức. Kiểu khớp cắn thiết lập này tạo ra lực theo chiều trước – sau, đẩy hàm dưới về trước.

– Nếu cần mở khớp cắn nhiều thì hàm dưới không được đưa về trước nhiều. Nếu khớp cắn mở hơn 6mm thì hàm dưới nên đưa về trước rất ít. Độ mở khớp cắn nhiều được thực hiện trong những trường hợp cắn sâu do chức năng, hoặc hàm dưới có hướng tăng trưởng theo chiều đứng.

Nguyên tắc chung để thiết lập khớp cắn

Nếu hàm dưới đưa về trước 7-8mm thì khớp cắn chỉ mở hơn vị trí nghỉ từ 2-4mm. Nếu hàm dưới đưa về trước 3-5mm thì khớp cắn chỉ mở hơn vị trí nghỉ từ 4-6mm.

Khí cụ activator có thể điều chỉnh lệch hàm dưới chỉ khi có sự dịch chuyển hàm dưới sang bên thực sự (nhưng độ dịch chuyển không nhiều). Nếu đường giữa hàm dưới lệch là do răng di chuyển và không có tương quan bất đối xứng giữa hàm trên và hàm dưới thì việc dùng khí cụ activator để điều chỉnh lệch hàm dưới do răng sẽ dẫn đến lệch xương hàm dưới do việc điều trị sai.

3. KỸ THUẬT LẤY DẤU CẮN SÁP

a). Chuẩn bị vành sáp cắn hình móng ngựa có hình dạng và kích thước tương ứng với cung răng và dày hơn sáp khớp cắn dự định từ 2-4mm. Vành sáp có thể làm cho cung răng hàm trên hay hàm dưới. Trong sai khớp cắn hạng II, vành sáp thường đặt lên hàm dưới. Trường hợp sai khớp cắn hạng III, vành sáp thường được đặt lên hàm trên.

b) Trước khi lấy dấu cắn sáp, bệnh nhân nên ngồi với đầu, lưng thẳng và thư giãn. Bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân từ từ đưa hàm dưới về phía trước đến vị trí đã xác định nhưng không dùng lực để đẩy hàm dưới bệnh nhân. Ngón tay cái và ngón tay trỏ của bác sĩ giữ nhẹ cằm bệnh nhân và lặp lại động tác từ 3-4 lần. Sau đó, bệnh nhân tự lặp lại động tác và giữ hàm dưới về phía trước.

c) Khi chắc chắn là bệnh nhân có thể lập lại đúng động tác, bác sĩ đặt vành sáp đã làm mềm vào miệng bệnh nhân. Trong khi bệnh nhân đóng hàm dưới, bác sĩ kiểm soát tương quan răng cửa và đường giữa. Cắt vành sáp ở phía môi của răng cửa giữa để có thể quan sát được đường giữa và tương quan vùng răng cửa.

d) Lấy vành sáp nhẹ nhàng ra khỏi miệng bệnh nhân và kiểm tra lại vành sáp trên mẫu hàm hàm trên và hàm dưới. Khi vành sáp nằm vừa vặn trên mẫu hàm, dùng kéo cắt bờ sáp để có thể quan sát và chắc chắn là các múi răng đều chạm sát vành sáp. Làm lạnh vành sáp cắn và đặt lên miệng bệnh nhân để kiểm tra một lần nữa.

e) Dấu cắn thiết lập nên thực hiện sau khi có kế hoạch điều trị và luôn được thực hiện trên miệng bệnh nhân chứ không làm trên mẫu hàm.

Sáp cắn thực hiện trên mẫu hàm có những nhược điểm sau:

– Sáp cắn có thể không cân xứng.

– Không ghi lại tương quan chính xác của hai hàm, do đó, khí cụ không vừa vặn trên miệng bệnh nhân làm bệnh nhân không thoải mái và khó chịu khi ngủ.

4. THIẾT LẬP KHỚP CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN HẠNG II ANGLE

a) Thiết lập khớp cắn với hàm dưới đưa về trước nhiều và độ mở hàm nhỏ

Để thiết lập khớp cắn cho việc điều trị, hàm dưới được đưa về trước để đạt tương quan răng cửa đối đầu.

Ở trường hợp sai khớp cắn hạng II có hàm dưới lùi do chức năng, hàm dưới phải từ tư thế nghỉ lùi về sau để đạt khớp cắn thói quen (tư lồng múi tối đa). Khi lấy dấu cắn sáp, hàm dưới nên được đưa về trước nhiều hơn so với trường hợp sai khớp cắn hạng II thực sự với đường đóng hàm bình thường. Hàm dưới nên được mở trong khoảng nghỉ tự do.

Khí cụ activator với hàm dưới đưa về trước và có độ mở hàm nhỏ được gọi là activator H (horizontal activator). Với loại khí cụ activator H này, hàm dưới có thể đưa về trước mà các răng cửa dưới không bị nghiêng về phía môi. Các răng cửa hàm trên có thể dựng đứng hơn. Tuy nhiên, xương nền hàm trên không bị ảnh hưởng nhiều. Khí cụ activator H hiệu quả nhất khi mục tiêu điều trị chính là thay đổi tương quan theo chiều trước – sau của hàm dưới. Chỉ định của khí cụ activator H là sai khớp cắn hạng II chi 1 với độ cắn chìa lớn.

Sai khớp cắn hạng II chi 1 với hàm dưới kém phát triển hướng phát triển xương hàm dưới theo chiều ra trước cũng là một chỉ định cho activator H. Nên dựng các răng cửa trên và các răng cửa dưới bị nghiêng về phía môi bằng một loại khí cụ khác trước khi dùng activator. Tuy nhiên, có thể thực hiện đồng thời việc điều trị đưa hàm dưới về trước và dựng các răng cửa dưới bằng khí cụ activator.

b) Thiết lập khớp cắn với độ mở hàm lớn và hàm dưới ít đưa về trước

Khi thiết lập khớp cắn với độ mở hàm lớn thì hàm dưới chỉ nên đưa về trước 3-5mm so với vị trí khớp cắn thói quen. Tùy vào khoảng tự do (freeway space), độ mở hàm theo chiều đứng là 4-6mm hay lớn hơn khoảng tự do nhiều nhất là 4mm. Khí cụ activator với độ mở hàm dưới lớn và hàm dưới ít đưa về trước được gọi là activator V (vertical activator) và thường được chỉ định cho sai khớp cắn hạng II với hàm dưới tăng trưởng theo chiều đứng. Độ mở hàm lớn cho phép phản xạ cơ vẫn hoạt động ngay khi các cơ thư dãn hơn -ví dụ lúc bệnh nhân đang ngủ. Khớp cắn mở ra nhiều có thể ảnh hưởng đến độ nghiêng của xương hàm trên.

Sai khớp cắn hạng II chi 1 với hàm dưới tăng trưởng theo chiều xuống dưới khó có thể cải thiện chiều trước – sau bằng việc đưa hàm dưới về trước. Hoặc hàm dưới có thể đưa về trước nhưng có khả năng gây ra khớp cắn hai thì (dual bite). Mục đích điều trị bằng khí cụ activator trong trường hợp này là chỉ đưa hàm dưới về trước rất ít và tạo đáp ứng của hàm trên đối với cung răng dưới. Xương hàm trên sẽ lùi sau một phần và sự bù trừ răng – xương ổ răng hỗ trợ thêm vào giúp đạt được mục đích trên. Khí cụ activator hướng dẫn các răng sau hàm dưới mọc lên, các răng cửa trên nghiêng về phía lưỡi, các răng cửa dưới nghiêng về phía môi nhưng khí cụ ngăn cản không cho các răng sau hàm trên mọc.

5. THIẾT LẬP KHỚP CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN HẠNG I ANGLE

Đưa hàm dưới về trước không được chỉ định trong thiết lập khớp cắn cho khí cụ activator nếu việc điều chỉnh tương quan xương hàm theo chiều trước- sau là không cần thiết. Loại khí cụ activator này được sử dụng ở những trường hợp có vấn đề trong chiều đứng (cắn sâu, cắn hở) và một số trường hợp răng chen chúc.

a) Cắn sâu

Cắn sâu do răng – xương ổ răng

Có thể do răng sau bị lún hay răng trước bị trồi gây ra cắn sâu.

– Cắn sâu do lún răng cối: thường là cắn sâu do chức năng với khoảng tự do (freeway space) lớn. Hơn nữa, àm dưới lùi sau thường kèm với cắn sâu. Khớp cắn được thiết lập có độ mở hàm trung bình hay lớn là phụ thuộc vào khoảng tự do.

– Cắn sâu do trồi răng cửa thường có khoảng tự do nhỏ. Khí cụ activator không nên phác họa với khớp cắn thiết lập có độ mở hàm lớn. Bằng cách phủ một lớp nhựa lên bờ cắn răng cửa, khí cụ activator chỉ có thể làm lún răng cửa đến một mức độ nào đó. Độ cắn sâu chỉ giảm tương đối vì các răng khác mọc lên tự do và phụ thuộc vào kiểu tăng trưởng đã được xác định trước. Cần có sự tăng trưởng đáng kể của răng và xương ổ răng theo chiều đứng để có được thành công.

Cắn sâu do xương hàm

Thường xương hàm dưới có hướng tăng trưởng theo chiều ngang và nền xương hàm trên nghiêng về trước bù trừ.

Khí cụ activator nên có khớp cắn thiết lập với hàm dưới mở lớn hơn khoảng tự do từ 5-6 mm. Phần nhựa phủ răng cửa sẽ làm lún các răng cửa dưới. Sự bù trừ răng – xương ổ răng xảy ra do các răng cối dưới trồi lên và các răng cối trên được di xa bằng những đoạn dây thép cứng chắc gắn vào khí cụ.

b) Cắn hở

Không cần đẩy hàm dưới về trước trong điều trị cắn hở nếu tương quan xương hàm theo chiều trước – sau bình thường.

Cắn hở do răng có thể điều trị bằng cách mài khí cụ thích hợp. Khớp cắn được mở 4 – 5 mm để tạo lực làm lún các răng cối chạm sớm. Điều kiện cần cho việc điều trị thành công là nền xương hàm trên nghiêng về phía sau và hàm dưới ít tăng trưởng theo chiều đứng. Bác sĩ cần đóng “chữ V” giữa xương nền hàm trên và hàm dưới và làm lún các răng cối hàm trên theo cùng cách với phẫu thuật chỉnh hình răng mặt. Trong phẫu thuật các trường hợp cắn hở, nhóm răng cối được đưa lên trên, cho phép phía trước hàm dưới tự xoay lên trên. Nếu có sự xoay ngược nhau giữa hai xương hàm, việc điều trị cắn hở bằng activator sẽ không thành công.

c) Thiếu chiều dài cung răng

Sai khớp cắn với các răng chen chúc đôi khi điều trị được bằng activator. Trong giai đoạn răng hỗn hợp, cần giữ neo chặn và dùng khí cụ có ốc nới rộng. Khí cụ activator có ốc nới rộng hoạt động tương tự như hai khí cụ hàm trên và hàm dưới có ốc nới rộng.

Lực tác động từ khí cụ có ốc nới rộng là lực hỗ tương, do đó sẽ thuận lợi hơn nếu nới rộng đều hai bên cung răng. Với cùng khí cụ này, một lực hỗ tương cũng được tạo ra theo chiều trước – sau. Nếu các răng cửa bị nghiêng về phía lưỡi và cần phải di xa các răng cối để tăng chiều dài cung răng thì lực hướng về trước đẩy răng cửa về phía môi sẽ tạo lực hỗ tương đẩy các răng cối về phía xa nhờ những dây thép cứng chắc đặt ở khoảng tiếp cận.

6. THIẾT LẬP KHỚP CẮN VỚI HÀM DƯỚI MỞ VÀ LÙI VỀ SAU TRONG ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN HẠNG III

Sự thay đổi theo chiều đứng của khớp cắn thiết lập phụ thuộc vào kiểu sai khớp cắn và mục tiêu điều trị. Trong sai khớp cắn hạng III, mục tiêu điều trị là đưa hàm dưới về sau hoặc đưa hàm trên về trước. Khớp cắn thiết lập được thực hiện bằng cách hướng dẫn bệnh nhân lùi hàm dưới về sau. Mức độ mở khớp cắn theo chiều đứng phụ thuộc vào khả năng lùi sau của hàm dưới.

a) Sai khớp cắn hạng III có hướng dẫn răng hay hàm dưới đưa về trước do chức năng

Trong các trường hợp này, răng cửa hàm dưới chạm sớm ở vị trí đối đầu nên hàm dưới phải trượt về trước để hoàn tất tương quan khớp cắn (hạng III giả).

Khi thiết lập khớp cắn, hàm dưới phải mở đủ lớn để loại bỏ hướng dẫn răng cửa. Khi đó, các răng cửa có tương quan cắn đối đầu và các răng sau hai hàm không tiếp xúc nhau.

Sai khớp cắn hạng III giả có tiên lượng tốt, nhất là khi việc điều trị bắt đầu vào giai đoạn sớm của thời kỳ răng hỗn hợp. Trong giai đoạn này, các biểu hiện về xương thường không trầm trọng trong khi các biểu hiện sai khớp cắn ngày càng tiến triển. Nếu giữ hàm dưới ở vị trí lùi sau và răng cửa hàm trên về tương quan đúng thì sẽ tạo được hướng dẫn răng cửa. Nếu điều trị trong giai đoạn răng hỗn hợp, xương hàm trên đáp ứng với xương hàm dưới bị nhô và tạo sự cân bằng.

Các răng cửa hàm trên nghiêng về phía lưỡi là một thuận lợi cho điều trị hạng III. Khí cụ activator làm mở hàm dưới và đẩy hàm dưới về sau cho phép lồi cầu nằm trong hõm khớp. Cùng lúc đó, các răng cửa hàm trên được đẩy nghiêng về phía môi tạo hướng dẫn răng cửa thích hợp. Những miếng nhựa ở ngách hành lang vùng răng cửa hàm trên (lip pads) sẽ loại bỏ lực tác động từ môi trên lên hàm trên, cho phép hàm trên tăng trưởng về trước trong giai đoạn các răng cửa hàm trên mọc. Khớp cắn thiết lập với hàm dưới mở vừa phải, đủ để hàm dưới lùi đến vị trí răng cửa đối đầu.

Hàm dưới được giữ ở vị trí lùi sau nhờ cung môi và phần nhựa phủ lên bờ cắn các răng cửa dưới. Nền nhựa tiếp xúc mặt trong các răng trước hàm dưới được mài thoát để các răng này có thể nghiêng về trong. Nền nhựa hàm trên tiếp xúc mặt trong các răng cửa trên để đẩy các răng cửa trên ra trước.

b) Sai khớp cắn hạng III do xương với đường đóng hàm ( từ vị trí nghỉ đến khớp cắn thói quen ) bình thường

Điều trị bằng khí cụ chức năng không phải luôn luôn thành công trong những trường hợp này. Độ mở hàm trong khi thiết lập khớp cắn phụ thuộc vào khả năng đạt đến tương quan răng cửa đối đầu. Nếu bệnh nhân có độ cắn chìa lớn thì khớp cắn thiết lập phải mở theo chiều đứng nhiều hơn.

Chỉ định điều trị bằng khí cụ chức năng cho những trường hợp hạng III thực sự (hạng III do xương) có giới hạn. Thông thường, cần phối hợp điều trị bằng khí cụ tháo lắp, khí cụ cố định và chỉnh hàm kéo xương hàm trên về trước mới có kết quả tốt. Điều trị phẫu thuật cũng có thể đạt được tương quan xương hàm thích hợp theo chiều đứng và chiều ngang. Tuy nhiên, nếu điều trị bằng khí cụ chức năng trong thời kỳ sớm của giai đoạn răng hỗn hợp thì có thể cải thiện được tương quan hai xương hàm. Khi khớp cắn được mở ra và hướng dẫn răng cửa được thiết lập, thì xương nền hàm trên có thể tăng trưởng và đáp ứng với xương hàm dưới đến một mức độ nào đó. Hướng dẫn răng cửa được điều chỉnh đúng sẽ ngăn cản hàm dưới đưa về trước trong qua trình điều trị.

7. KẾT LUẬN

Điều trị bằng khí cụ chức năng activator có thể đạt được những thay đổi về xương hàm và xương ổ răng. Thời điểm tốt nhất để điều trị bằng khí cụ activator là giai đoạn răng hỗn hợp. Khí cụ chức năng giải quyết được nhiều vấn đề mà nếu ta bỏ qua thì chúng sẽ trở nên trầm trọng hơn ở giai đoạn răng vĩnh viễn. Việc điều trị bằng khí cụ chức năng có thể được tiếp tục bởi điều trị bằng khí cụ định hoặc khí cụ tháo lắp ở hàm răng vĩnh viễn. Đôi khi, điều trị bằng khí cụ chức năng có thể phối hợp với nới rộng hàm hoặc khí cụ sử dụng lực ngoài mặt (headgear) trong giai đoạn răng hỗn hợp. Tuy nhiên, điều trị bằng khí cụ chức năng activator không phải là phương pháp điều trị hoàn toàn cho tất cả các dạng sai khớp cắn. Mức độ thành công trong điều trị những vấn đề về xương phụ thuộc vào thời điểm tăng trưởng, hướng và cường độ tăng trưởng. Những thay đổi xương ổ răng có kết quả tốt trong giai đoạn mọc răng. Khí cụ activator hiệu quả trong điều trị lùi hàm dưới ở bệnh nhân có hàm dưới tăng trưởng theo chiều ngang, nhưng lại ít hiệu quả ở trường hợp hô hàm trên hoặc tăng trưởng theo chiều đứng. Khí cụ activator chống chỉ định trong một số trường hợp và cần những biến thể đặc biệt trong những trường hợp khác. Khí cụ activator không thích hợp cho việc di chuyển răng tịnh tiến, sử dụng lực torque, xoay răng. Bác sĩ lâm sàng phải xem xét những đặc điểm riêng biệt của mỗi trường hợp sai khớp cắn trước khi thực hiện khí cụ activator vì khí cụ activator nên được thiết kế cho từng cá nhân.